چکیده:
عفونت کلامیدیا تراکوماتیس سردسته عوامل باکتریال ایجاد کننده STD و شایعترین عامل ایجاد کننده STD بعد از ویروس هرپس سیمپلکس و زگیل تناسلی و همچنین دلیل عمده کوری قابل پیشگیری در جهان است.1 کلامیدیا تراکوماتیس هزینههای زیادی را برای سیستم بهداشت و درمان جهت تشخیص، درمان و بازتوانی بیماریهای ناشی از خود به بار میآورد.
طبق نظر سازمان جهانی بهداشت 90 میلیون عفونت کلامیدیایی سالانه در سطح جهان اتفاق میافتد2.
این عفونتها اغلب فاقد علامت هستند.
حدود 80-70 درصد زنان و 50 درصد مردان هیچ یک از نشانههای عفونت را ندارند.
عمده عفونتهای زنان از روی سکلهای آن همچون بیماریهای التهابی لگنی (PID)، نازائی و حاملگی نابجا شناخته میشود.3
اولین قدم در کنترل این عفونت شناخت وضعیت کنونی این عفونت در جامعه است.
50 -10 میلیلیتر اولین ادرار صبحگاهی از هر یک از افراد مورد مطالعه گرفته شد و پرسشنامه های مربوطه تکمیل شد.
PCR بر روی این نمونهها وجود 3 نمونه مثبت در گروه زندانیان و یک مورد در مراجعه کنندگان به آزمایشگاه بوعلی تهران را نشان داد.
در نتیجه در مجموع حدود 0.7% نمونه های مراجعه کنندگان به آزمایشگاه بوعلی تهران مثبت بودند %CI= 0<><2.82%),(1 of="" 140)="">
.
مطالعه ما چندین محدودیت نیز دارد تعداد کم نمونهها یکی از این محدودیتهاست.
کلید واژگان فارسی: کلامیدیا تراکوماتیس- میزان شیوع - واکنش زنجیرهای پلیمراز- یورتریت- مردان
مقدمه
امروزه نحوه برخورد با STD تفاوت کرده است.
بکارگیری اصطلاح STI به جای STD در بسیاری از مقالات نمادی از این تغییر نگرش میباشددر بسیاری از موارد این عفونتها خصوصاً در مراحل اولیه فاقد علامت میباشند و همین گروه نیز هستند که عامل اصلی شیوع این عفونتها در جامعه هستند در بعضی موارد وقتیکه این عفونتها رخ دهد عوارض جانبی آنها علیرغم درمان اجتنابناپذیر خواهد بود.بطورمثال به دنبال یک مورد PID در یک خانم احتمال وقوع Tubal infertility حدود 11% است.
عفونت کلامیدیا تراکوماتیس سردسته عوامل باکتریال ایجاد کننده STD و شایعترین عامل ایجاد کننده STD بعد از ویروس هرپس سیمپلکس و زگیل تناسلی و همچنین دلیل عمده کوری قابل پیشگیری در جهان است1.
کلامیدیا تراکوماتیس هزینههای زیادی را برای سیستم بهداشت و درمان جهت تشخیص، درمان و بازتوانی بیماریهای ناشی از خود به بار میآورد.
حدود 80-70 درصد زنان و 50 درصد مردان هیچ یک از نشانههای عفونت را ندارند
عمده عفونتهای زنان از روی سکلهای آن همچون بیماریهای التهابی لگنی (PID)، نازائی و حاملگی نابجا شناخته میشود.3وجود یک برنامه مدون از نظر شناخت وضعیت این عامل بیماریزا در سطح گروههای مختلف اجتماعی، شناخت
عوامل خطر مستعد کننده به این عفونت و برنامهریزی جهت انجام برنامههای غربالگری میتواند باعث کاهش بار این بیماری در جامعه ما نیز گردد.
اولین قدم در کنترل این عفونت شناخت وضعیت کنونی این عفونت در جامعه است.
پژوهشکده فناوریهای نوین علوم پزشکی جهاد دانشگاهی ابنسینا در یک پروژه کشوری قصد دارد وضعیت اپیدمیولوژیک این عفونت در جامعه را مشخص نماید.ابتدا شیوع این عفونت در جمعیت زنان مراجعه کننده به کلینیکهای بیماریهای زنان مورد بررسی قرار گرفت.
در راستای این پروژه بر آن شدیم میزان شیوع عفونت را در گروه زندانیان مرد بررسی نمائیم.
نتایج این بررسیها میتواند منجر به پیشنهاد یک برنامه اجرائی جهت غربالگری از نظر عفونت کلامیدیایی گردد.
مطالعات میزان شیوع عفونت کلامیدیا تراکوماتیس
الف- جهان
عمده عفونتهای تناسلی کلامیدیا تراکوماتیس در کشورهای در حال توسعه جهان وجود دارد که دلیل آن نوع رفتارهایی است که آنها را در معرض ابتلاء به این عفونت قرار میدهد.
دلایل دیگر آن میزان کم امکانات بهداشتی در دسترس و عدم توجه سیستم بهداشتی به این موضوع و تجمع عمده جمعیت جهان در این مناطق میباشد.
بیشتر میزان شیوع در آفریقا (Sub Saharan) و کمترین میزان در آسیای شرقی و منطقه پاسیفیک است (جدول 1)
اظهارنظر در مورد شیوع عفونت تناسلی کلامیدیا تراکوماتیس ساده نیست زیرا :
اولاً در بیشتر مناطق دنیا سیستم دقیق ثبت موارد بیماری وجود ندارد.
ثانیاً یافتهها با روشهای مختلفی بدست آمده است در نتیجه نتایج مطالعات مختلف جهت تفسیر, باید متاآنالیز گردد.
ثالثاً اکثر مطالعات بر روی صورت گرفته است و اطلاعات در مورد کل جمعیت کمتر در اختیار است.
نکته دیگری که شاید اهمیت آن بیش از سایر عوامل یاد شده باشد رویکرد سندرمی سیستم بهداشت و درمان در برخورد با عفونتهای تناسلی از جمله کلامیدیا تراکوماتیس در بسیاری از نقاط جهان که سرانه بهداشت پائینی دارند میباشد.
در این مناطق درمان براساس علائم و نشانهها همچون وجود ترشح و دیزوری صورت میگیرد و تشخیص دقیق عامل ایجاد کننده سندرمها کمتر مورد توجه قرار میگیرد.
Lan simms, MSC, Culture Vol 23 N01 March 2002: منبع ب- ایران و خاورمیانه: کشورهایی که در همسایگی ایران هستند آمارهای متفاوتی را از نظر شیوع عفونتهای تناسلی کلامیدیایی ارائه کردهاند.
(جدول 2) میزان شیوع از 16 درصد در کویت تا حدود 2% در امارات متحده در نوسان است.
احتمالاً تفاوت یافتهها بیشتر به نوع جمعیت مورد بررسی مربوط میباشد تا تفاوت واقعی شیوع بین کشورهایی که شرایط مشابهی دارند.
در ایران 2 مطالعه قدیمیتر و چند مطالعه جدید در این زمینه موجود است.
در مطالعهای که در سال 1362 بر روی 177 sex worker womans در تهران صورت گرفت 9/6% موارد کشت مثبت و 5/71% موارد IgG مثبت داشتهاند.
در مطالعه دیگری که در سال 1363 بر روی 177 بیمار مردی که به یک کلینیک STD در تهران مراجعه کرده بودند صورت گرفت 8/8 % موارد کشت مثبت و 16% موارد سرولوژی مثبت داشتند.
در سال 1380 دکتر گودرزی در مطالعهای که با انجام PCR بر روی نمونه ادراری جمع آوری شده از 94 بیمار صورت گرفت 9/14% موارد را مثبت گزارش نمود.
دکتر کارامولدینی در مشهد بر روی 60 بیمار مطالعهای ترتیب داد و با روش کشت سوآب سرویکال و سرولوژی آنان را بررسی کرد.
17 بیمار (28%) مثبت دارای سابقه سقط نیز بودند.
9 بیمار (15%) مثبت دارای سابقه نازائی بودند.
دکتر بادامی بر روی 500 بیمار به روش DFA نمونه سرویکال به همراه سرولوژی مطالعهای انجام داده است 125 نفر از این بیماران دچار مشکل نازائی بودند، 125 نفر دیگر سابقه سقط داشتند و 250 نمونه نیز به عنوان گروه کنترل انتخاب شدند که هیچکدام از این دو مشکل را نداشتند.
بیماران نازا 2/11% IFA و 89/20% سرولوژی مثبت داشتند.
بیماران با سابقه سقط 8/8% IFA و 2/14% سرولوژی مثبت داشتند.
در گروه کنترل 08/0% IFA و 2/3% سرولوژی مثبت وجود داشت.
در مطالعهای که الهام عینی بر روی 300 بیمار مبتلا به سرویسیت به روش IFA و DFA صورت داد میزان شیوع عفونت در این گروه 2/11% برآورد شد.
در مطالعهای که توسط دکتر سالاری و دکتر کریمی در سال 2001-2000 صورت گرفت 35-30% مردان مبتلا به NGU از نظر کلامیدیا مثبت بودند.3 منبع: سازمان جهانی بهداشت اداره منطقهای مدیترانه شرقی (EMRO) بازنگری مطالعات کنترل عفونت کلامیدیایی: ایجاد تغییرات در رفتارهایی که افراد را مستعد اکتساب عفونت کلامیدیایی میکند و تشخیص و درمان افراد مبتلا به عفونت قبل از انتقال به سایر افراد سه استراتژی اصلی جهت کنترل عفونت کلامیدیایی در جامعه میباشد.
الف- ایجاد تغییرات رفتاری ب- تشخیص و درمان زودرس چون عفونت کلامیدیا تراکوماتیس خصوصاً در مراحل اولیه در درصد قابل توجهی از موارد بدون علامت و یا با علائم جزئی میباشد و از سوی دیگر عفونت باعث عوارض قابل توجهی می گردد که در مواردی غیرقابل بازگشت میباشد لزوم اجرای برنامههای غربالگری در مورد آن وجود دارد در مطالعهای که دکتر KATHLEEN P.TE BB و همکاران انجام دادهاند و در Journal of Adolescent Health مورخه مارس 2004 منتشر شده است غربالگری پسران 18-14 ساله فعال از نظر جنسی از نظر عفونت کلامیدیایی مورد بررسی قرار گرفته است.
مطالعه به صورت Randomized controlled trial، 10cc اولین ادرار صبحگاهی (FVU) به عنوان Sample و PCR به عنوان روش تشخیصی در نظر گرفته شده است.
این مطالعه نشان داد که حدود (95% CI= 2/5%- 5/5%) , (27 of 711) 4% افراد این محدوده سنی مبتلا به عفونت کلامیدیایی هستند مطالعه دیگری دکتر I Kavs و همکاران در این زمینه انجام دادهاند که در sex Transm infect سال 2004 منتشر شده است.
هدف از این مطالعه برآورد شیوع و عوامل خطرساز عفونت تناسلی کلامیدیا در بالغین محدوده سنی 49-18 بوده است.
مطالعه در طی سالهای 1999 تا 2001 صورت گرفته است.
نمونههای ادراری (FVU) به روش PCR مورد بررسی قرار گرفته است.
از 1447 نفر مورد بررسی 3% مردان و 6/1% زنان مبتلا بوده و شیوع عفونت در محدوده سنی 24-18 سال بیشتر از سایر ردههای سنی بوده است (1/4%) داشتن سابقه آمیزش با جنس مخالف قبل از سن 16 سالگی، آمیزش بدون حفاظ و ارتباط با چندین شریک جنسی از عوامل خطرساز برای ابتلا به عفونت کلامیدیایی شناخته شد نتایج این مطالعه حاکی از این موضوع است که فاصله جدی بین تعداد مبتلایان، موارد تشخیص داده شده و مواردی که تحت درمان قرار گرفتهاند وجود دارد ج- رویکرد سندرومی WHO به کشورهای با درآمد کم و متوسط در برخورد با بیشتر انواع STD از جمله C.Trachomatis، Syndromic managment را توصیه مینماید.
در این رویکرد سیستم بهداشتی - درمانی براساس علائم و نشانههای بیماری اقدام به درمان مینماید.
مزایای این نوع برخورد اینست که مشکل مراجعه مجدد موارد علامتدار جهت درمان را برطرف مینماید.
ضمناً هزینه تشخیصی درمانی را به ظاهر در این مرحله کاهش میدهد.
اشکالات این نوع برخورد اینست که موارد علامتدار، درصد کمی از افراد آلوده را تشکیل میدهد (20% خانمها و 50% آقایان).
ضمناً درصدی از افراد نیز بیدلیل دارو دریافت میکنند تشخیص آزمایشگاهی در میان عفونتهای کلامیدیا تراکوماتیس فقط تراخم را میتوان تنها براساس علائم بالینی و شرایط اپیدمیولوژیکی تشخیص داد.
اگرچه دیگر عفونتهای کلامیدیایی اغلب همراه با سندرمهای بالینی خاصی است ولی تشخیص عامل به تنهایی از روی سندرم امکانپذیر نیست و تأیید آزمایشگاهی جهت اثبات علت، مورد نیاز میباشد.
روشهای آزمایشگاهی ارزشمند شامل بررسی سیتولوژیک (رؤیت انکلوزیون)، کشت سلولی، یافتن آنتیژن کلامیدیا بوسیله ELISA و DFA و یافتن اسیدنوکلئیک کلامیدیا به روش هیبریدیزاسیون مستقیم و یا روشهای تکثیری میباشد20 سرولوژی: .
تستهای سرولوژیک ارزش محدودی در تشخیص اکثریت عفونتهای Oculogenital دارد.
بررسی سیتولوژیک: .
در بررسی نمونههای بدست آمده از سرویکس تفسیر نتایج حاصه مشکل است و حساسیت و ویژگی این روش جهت تشخیص عفونت کلامیدیایی ناحیه ژینتالیا کم میباشد.4 کشت سلولی: علیرغم اینکه ویژگی روش کشت حدود 100% است اما حتی تحت ایدهآلترین شرایط در آزمایشگاههای باتجربه در این زمینه، حساسیت بین 80- 70% میباشد.
در بعضی شرایط حساسیت کشت بین 50-40% است.
این برآورد از مقایسه با روشهای با حساسیت بیشتر (NAT) بدست آمده است.
شناسائی آنتیژن و هیبریدیزاسیون اسید نوکلئیک در کل تستهای یاد شده در بیمارانی که علامتدار هستند و تعداد ارگانیسم بیشتری دفع میکنند.
قابل اعتمادتر است.
همه این تستها نیاز به روش جمعآوری نمونه به شکل invasive دارند (سوآب سرویکال در زنان در حین معاینه لگنی و سوآب یورترال در مردان).
در صورتیکه ادرار و سوآب واژینالی که خود بیمار جمعآوری کرده است به عنوان نمونه، مورد استفاده قرار گیرد حساسیت این تستها پائین خواهد بود.
روشهای مبتنی بر تکثیر اسید نوکلئیک (NAATs) DNA کلامیدیا را توسط PCR, LCR و RNA ریبوزومی آنرا توسط RT PCR میتوان شناسائی نمود.
مطالعات نشان دادهاند که این تستها از حساسیت بیشتری نسبت به کشت برخوردار هستند و ویژگی آنها تقریباً معادل کشت میباشد.
در کل حساسیت این روشها 20-15% بیشتر از بهترین سیستمهای کشت و الیزا است.
از سوی دیگر حساسیت این روشها در صورت جمعآوری نمونه به روش non Invasive (ادرار و یا سوآب واژینالی که خود فرد جمعآوری کرده است) کاهش نخواهد یافت.
بنابراین تستها روشی غیرتهاجمی جهت تشخیص و غربالگری به حساب میآیند.
مطالعه بر روی سربازان ارتش، دانشآموزان دبیرستانی و مراجعان جهت یافتن شغل23 کارائی این تستها را در تشخیص عفونت بدون معاینه لگنی و استفاده از روشهای invasive به اثبات رساند.
علاوه بر این به کمک این روشها میتوان میزان شیوع عفونت کلامیدیایی را در گروهها و جمعیتهای مختلف با دقت خوبی برآورد نمود.
یکی از محدودیتهای روش NAT جهت استفاده گسترده گران بودن آن است.